Thérapies et traitements de l’ulcère gastrique
Qu’est-ce qu’un ulcère ?
L’ulcère gastro-duodénal est une lésion localisée affectant la muqueuse du système digestif exposée à l’action des sécrétions acides de l’estomac. La localisation la plus fréquente de l’ulcère se situe au niveau de l’estomac et du duodénum.
Cependant, l’ulcère peut également apparaître dans d’autres régions anatomiques :
- dans l’œsophage, en cas de reflux acide ou alcalin de l’estomac vers l’œsophage lui-même ;
- dans le jéjunum, après une intervention chirurgicale ayant retiré la moitié inférieure de l’estomac et le duodénum ;
- dans le syndrome de Zollinger-Ellison (une tumeur souvent familiale du système endocrinien) ;
- dans le diverticule de Meckel (un diverticule de l’intestin grêle), en raison de la présence de muqueuse gastrique alors que, normalement, celle-ci ne devrait pas être présente ;
Quelles sont les causes de l’ulcère gastrique ?
La sécrétion gastrique d’acide chlorhydrique et de pepsine joue un rôle fondamental dans l’apparition des ulcères. En effet, il a été démontré que les ulcères gastriques ne se produisent pas en cas d’achlorhydrie (absence de sécrétion acide). Les muqueuses gastriques et duodénales, dans des conditions normales, sont très résistantes à l’action de la sécrétion acide-peptique. L’apparition d’un ulcère dans l’estomac et le duodénum est donc considérée comme le résultat d’un déséquilibre entre les facteurs agressifs pour la muqueuse (acide et pepsine, substances gastro-intestinales, bactéries, etc.) et les facteurs défensifs (sécrétion de mucus et de bicarbonate, flux sanguin dans la muqueuse, renouvellement cellulaire), qui participent à la formation de la « barrière muqueuse ». En revanche, la muqueuse des autres voies du système digestif est particulièrement sensible aux sécrétions gastriques. Le reflux acide dans la partie inférieure de l’œsophage chez les sujets présentant une incontinence du cardia (la valve qui sépare l’œsophage de l’estomac), ou le passage de chyme acide dans le jéjunum suite à l’ablation chirurgicale d’une partie de l’estomac et du duodénum, peuvent en effet induire l’apparition d’ulcères gastro-duodénaux. Cependant, ces deux dernières formes ont une incidence très faible, c’est pourquoi le terme d’ulcère gastro-duodénal est couramment utilisé pour désigner la maladie ulcéreuse gastro-duodénale, qui représente 98 % de toutes les maladies ulcéreuses.
Quels traitements pour l’ulcère gastrique ?
Thérapie médicale pour traiter l’ulcère gastrique
Il est également important de supprimer les facteurs qui entraînent un déséquilibre entre les facteurs agressifs et défensifs de la muqueus
e gastroduodénale. Il devient donc important de combattre – si elle y est associée – l’infection par H. Pylori et d’éviter de prendre des médicaments gastro-intestinaux si ce n’est pas vraiment nécessaire.
Le régime alimentaire doit être contrôlé, en réduisant la consommation d’aliments contenant des xanthines (café, thé, coca-cola) et d’alcool.
Essentiellement, les médicaments utilisés sont de 3 types :
- Inhibiteurs de la sécrétion d’acide gastrique, c’est-à-dire les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine et aujourd’hui les inhibiteurs de la pompe à protons ;
- Médicaments qui tamponnent l’excès d’acidité gastrique (antiacides,) ;
- Les médicaments qui agissent en protégeant directement la muqueuse (sucralfate) ;
Bien que les ulcères gastro-duodénaux puissent guérir rapidement grâce à ces médicaments, les récidives sont fréquentes en cas d’interruption du traitement, atteignant jusqu’à 80% des récidives à un an.
L’utilisation d’inhibiteurs de la sécrétion d’acide gastrique (antagonistes H2 et inhibiteurs de la pompe à protons) à faibles doses pendant des périodes prolongées s’est avérée efficace pour réduire la fréquence des récidives et l’incidence des complications.
Le traitement complet de l’ulcère gastrique doit nécessairement inclure l’éradication de l’infection, avec l’association d’antibiotiques spécifiques.
Lorsque l’infection est éradiquée, la récurrence de l’ulcère, tant duodénal que gastrique, est inférieure à 2% après un an. Dans le même temps, les complications de la pathologie gastrique, notamment les hémorragies, sont également réduites.
Traitement chirurgical de l’ulcère gastrique
Le traitement chirurgical de l’ulcère gastrique est aujourd’hui essentiellement réservé aux complications.
La perforation, qu’elle soit gastrique ou duodénale, est la principale indication de la chirurgie.
Le suc gastrique se déverse dans la cavité péritonéale, donnant une stimulation immédiate et violente aux terminaisons nerveuses du péritoine, avec une douleur qui survient de façon aiguë, de type perçant dans l’épigastre, puis irradiant dans tout l’abdomen. Le tableau n’est pas toujours précédé des symptômes classiques de l’ulcère.
La péritonite due à une perforation est une urgence chirurgicale : il est essentiel de laver soigneusement toute la cavité abdominale et de suturer le point de perforation. L’accès chirurgical, lorsque cela est possible, doit se faire par laparoscopie : cela permet d’inspecter toutes les loges de la cavité abdominale, de faire le lavage et le drainage corrects. La suture de la brèche ulcéreuse peut être difficile, et nécessite parfois une conversion en laparotomie.
Là encore, si cela ne peut être fait, il peut être nécessaire de recourir à la résection de l’antre gastrique.
Quelles sont les possibles complications de l’ulcère gastrique ?
Des saignements peuvent survenir de façon aiguë, donnant lieu à des vomissements de sang (hématémèse) et à l’émission de selles noires (méléna). Le tableau aigu est généralement dominé par des signes de choc, avec une décompensation hémodynamique aiguë, et peut présenter les caractéristiques d’une véritable urgence.
En plus d’un traitement médical visant à soutenir la circulation et les fonctions vitales, il est essentiel de vérifier l’origine de l’hémorragie et d’y remédier. Ceci peut être réalisé dans la plupart des cas par endoscopie. Pendant l’examen endoscopique, il est possible d’injecter des médicaments qui permettent de contrôler le saignement.
Ce n’est qu’en cas d’hémorragies réfractaires au traitement endoscopique qu’il peut être nécessaire de recourir à la chirurgie, qui consiste généralement à enlever la partie de l’organe qui est le siège de l’ulcère (résection gastrique).
Très rarement aujourd’hui, on voit apparaître une sténose duodénale, due à la cicatrisation répétée de lésions ulcéreuses récidivantes. Jusqu’à il y a 30 ans relativement fréquentes, avec les médicaments d’aujourd’hui les sténoses sont devenues très rares. Leur traitement consiste essentiellement en une résection de l’antre gastrique ou, dans le cas de patients très âgés ou présentant de graves pathologies associées, en la création d’une dérivation permettant l’alimentation.