Dossier bariatrique Reprise - Tunisie Destination Sante

Informations personnelles

Nom & prénom

Date de naissance

Pays de résidence

Téléphone

Email

Informations médicale

Intervention souhaitée

Votre poids actuel

Quel poids maximum avez-vous atteint ?

Votre Taille

Votre tour de taille (en cm)

Durée d’évolution de l’obésité

Quelles sont vos habitudes alimentaires (sucré, salé, repas copieux, grignotage, alcool, liquides sucrés..) ?

Avez-vous des maladies associées (Diabète, HTA, insuffisance coronaire, maladies endocriniennes, maladies articulaires, apnée du sommeil, maladies respiratoires, cancers, infertilité, maladies psychiatriques, autres…) ? merci de préciser

Avez-vous des maladies digestives (reflux gastro-œsophagien, ulcère, cirrhose, maladie de Cohn, tumeurs, autres…) ? merci de préciser

Prenez-vous des médicaments au long court? merci de préciser

Avez-vous des allergies (médicamenteuses, autres…)? merci de préciser

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales? merci de préciser (nature, par quelle voie..)

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales pour obésité? Merci de préciser (date, nature, voie d’abord, résultat, complications..)

Hérédité

Informations sur votre première chirurgie bariatrique

Y a-t-il eu des complications après la première chirurgie bariatrique?

oui

non

Si oui, quelles complications, quel en a été le traitement et quels ont été les résultats ?

Poids avant la première intervention

Poids le plus bas atteint après la première intervention et quand

Quel a été l'effet de cette première intervention sur les maladies associées éventuelles

Y a t-il eu un suivi par un nutritionniste ?

oui

Si non, pourquoi ?

Y a t-il eu un suivi psychologique ?

oui

non

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