Fistule anale et traitement

Qu’est-ce que la fistule anale?

La fistule anale désigne une voie non existante qui connecte le canal anal à la peau périanale. Dans la majorité des cas, elle est le résultat de la progression d’un abcès anal. Les antécédents des patients révèlent souvent un drainage spontané ou chirurgical d’un abcès. Toutefois, elle peut aussi se développer de manière spontanée ou comme un effet secondaire de pathologies infectieuses, traumatiques, inflammatoires ou néoplasiques touchant l’anorectum. En temps normal, les glandes d’Hermann et de Desfosses jouent un rôle crucial dans l’élimination des selles en produisant un mucus lubrifiant dans les petites cavités de l’anus appelées « cryptes anales ». Toutefois, lorsqu’un micro-organisme pénètre dans ces glandes et bloque le canal d’évacuation du mucus, une infection peut se développer. Cette infection se propage alors aux tissus avoisinants et forme un canal reliant la glande anale (source de l’abcès) à la peau de la région périanale. En cas de déchirure de la peau, une fistule se forme et communique avec l’extérieur.

 

Fistule anale : quels sont les types les plus courants?

On distingue les fistules anales en fonction de leur parcours par rapport aux sphincters :

• Fistule anale superficielle (16%) : Lorsque ce parcours est médian par rapport aux sphincters et ne traverse aucune partie de ceux-ci ;
• Fistule anale intersphinctérienne (56%) : Lorsque le passage est situé entre le sphincter interne et le sphincter externe ;
• Fistule anale transsphinctérienne (21%) : Si le passage traverse à la fois le sphincter interne et le sphincter externe superficiel ou profond pour pénétrer dans les fosses ischioanales ;
• Fistule anale supra sphinctérienne (4 %) : Si une composante du canal intersphinctérien suit un parcours au-dessus du muscle puborectal et en tout cas en dessous du plan des élévateurs ;
• Fistule anale extra synthétique (3 %) : Lorsqu’il y a une connexion directe entre le périnée et le rectum sans implication du canal anal ;
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Ces dernières années, on observe une amélioration significative de la précision du diagnostic topographique des fistules anales grâce à l’utilisation de techniques telles que l’échographie endoanale et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM).

 

Quelles sont les causes et les facteurs de risque associés à la fistule anale?

Les fistules anales peuvent être déclenchées par divers éléments, ceux-là mêmes qui sont à l’origine des abcès anaux :

• Ulcères anaux ;
• Les affections inflammatoires affectant l’intestin, telles que la maladie de Crohn, la diverticulite et la colite ulcéreuse. On estime que près de la moitié des personnes souffrant de la maladie de Crohn ont une fistule anale au moins une fois ;
• Altération du système immunitaire : Il est important de noter que près de 30% des personnes porteuses du VIH peuvent souffrir de fistules anales en raison d’une altération de leur système immunitaire;
• Cancer du rectum ;
• Tuberculose ;
• Maladies sexuellement transmissibles (par exemple, chlamydia et syphilis) ;
• Complication de la chirurgie intestinale ;

on remarque que les hommes sont plus enclins à développer des fistules anales que les femmes. Les données médicales confirment cette tendance, révélant une prévalence plus élevée chez les jeunes hommes adultes de 20 à 40 ans.

 

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Comment s’effectue le diagnostic de la fistule anale ?

La fistule anale provoque une intense douleur dans la région péri-anale, qui est encore plus pénible lors des mouvements de défécation, et peut également s’accompagner de fièvre. Souvent, le patient remarque l’écoulement de pus au niveau de l’enflure périnéale, qui est endolorie, chaude et rougeâtre. Si le processus de l’abcès devient chronique (avec une enflure plus souple et plus localisée), ces symptômes peuvent disparaître temporairement, pour réapparaître des semaines voire des mois plus tard. Une fistule peut être caractérisée par une émission purulente (constante ou intermittente) par un orifice cutané, entraînant une diminution de la douleur. Une lymphadénite inguinale satellite peut être associée. La peau entourant l’orifice externe est indurée. Les orifices peuvent être multiples par des voies secondaires.

 

Quels sont les traitements chirurgicaux pour la fistule anale?

Fistulotomie

La fistulotomie est typiquement réservée aux patients présentant des fistules simples ; cette intervention consiste à aplatir littéralement le canalicule. L’intervention ne comporte pas de risque important d’incontinence.

 

Fistulectomie

La fistulectomie consiste à disséquer la totalité de la fistule et une micro-portion du tissu sain environnant.

Séton

le séton est une sorte de gros fil (petit tube) inséré dans la fistule puis relié à ses deux extrémités à l’extérieur du corps. Le séton présente deux avantages potentiels. Le premier est le drainage continu du matériel contenu dans le tunnel fistuleux (comme le pus), qui s’échappe vers l’extérieur en évitant le développement de complications et en facilitant les opérations chirurgicales ultérieures. Le second avantage concerne la possibilité de mettre périodiquement l’élastique en traction pour disséquer lentement le tissu musculaire, en incisant un nouveau segment au fur et à mesure de la guérison de la lésion précédente. De cette façon, on évite les coupes franches et on diminue le risque d’incontinence.

 

Fistulectomie en deux étapes

Comme le terme l’indique, cette opération est réalisée à deux moments différents afin de minimiser le risque de complications, telles que l’endommagement du sphincter anal et l’incontinence fécale.

 

Fermeture de la fistule avec de la colle de fibrine

L’intervention a un taux de guérison modeste, de l’ordre de 20 à 60 %. Il consiste à injecter un mélange soluble à l’intérieur du tunnel fistuleux, après un nettoyage en profondeur (débridement), dans le but de le sceller efficacement, comme le ferait une colle. Les avantages de cette méthode résident dans sa faible invasivité, ce qui élimine la plupart des complications courantes des procédures chirurgicales traditionnelles (telles que l’incontinence), tout en garantissant un retour rapide aux activités quotidiennes. Cependant, il existe un risque élevé de récidive et les taux de réussite pour une guérison totale des fistules anales restent faibles.

 

Technique LIFT

La technique LIFT est une procédure chirurgicale novatrice qui vise à fermer en toute sécurité le conduit interne des fistules anales (en utilisant l’espace inter-sphinctérien plutôt que la voie endorectale) tout en éliminant simultanément le tissu infecté à l’origine de ces fistules. Cette méthode peu invasive, fiable et abordable est relativement nouvelle, avec des taux de réussite élevés et un risque faible de récidive.

 

Quels sont les risques associés à la fistule anale?

Il est rare, mais cela peut arriver, qu’une fistule anale se guérisse spontanément en transformant le tissu de granulation du passage fistuleux en tissu cicatriciel, avec oblitération de la lumière. En cas de fistule superficielle, le passage est recouvert d’épithélium pavimenteux à partir des orifices, avec fermeture de la lumière. En général, si elle n’est pas traitée, la fistule persiste indéfiniment avec une sécrétion continue. Des cas de transformation néoplasique ont également été décrits comme une complication tardive d’une fistule anale non traitée.

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