Formulaire médical

Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste ? *

Est-ce que vous fumez? *

Avez‐vous arrêté de fumer ? *

Consommez-vous de l'alcool ? *

Suivez-vous actuellement un traitement ? *

Etes‐vous allergique à un médicament *

Avez-vous d'autres allergies? *

Souffrez‐vous d'hypertension artérielle ? *

Souffrez‐vous de diabète ? *

Etes-vous anémique ? *

Souffrez‐vous de cholestérol ? *

Avez‐vous déjà eu une phlébite ? *

Avez vous des problèmes cardiaques? *

Avez-vous une maladie cardio-vasculaire? *

Souffrez-vous d'une dépression? *

Avez-vous une maladie virale, cancer, SIDA ou autres maladies graves? *

Avez‐vous déjà bénéficié d'interventions chirurgicales ? *